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Un buen médico traumatólogo dará un servicio médico eficiente y de calidad dando buenos diagnósticos y tratamientos que logren solucionar el malestar del paciente.

 

Articulo de interés

 

Defectos óseos 



Los defectos óseos son comunes y ocurren en muchas situaciones clínicas, incluyendo fracturas abiertas de alto grado con pérdida ósea, trauma de alta energía, lesiones por explosión, infección que requiere desbridamiento óseo y resección de tumores óseos. Sigue habiendo una carga significativa de enfermedad asociada al manejo de defectos óseos, particularmente si el defecto óseo es de tamaño crítico. A pesar de los profundos impactos clínicos y económicos, el tratamiento de estas lesiones sigue siendo controvertido. La controversia en parte está relacionada con el tamaño del defecto y cómo determinar si el defecto es de tamaño crítico. Además, los resultados a largo plazo están limitados por las altas tasas de complicaciones y reoperaciones y los malos resultados funcionales. A pesar de la necesidad de que la toma de decisiones esté basada en evidencia, hay una falta de consenso sobre las definiciones y, posteriormente, las mejores prácticas para el manejo quirúrgico de defectos de tamaño crítico.Uno

La reconstrucción planificada de defectos óseos se complica por las consecuencias de la cirugía secundaria y un estándar de oro, el injerto óseo autógeno, que se complica por numerosos inconvenientes, incluyendo la morbilidad del sitio del donante, el volumen limitado del injerto, el tiempo de anestesia, la necesidad de recursos quirúrgicos adicionales y los malos resultados en un número significativo de pacientes. Esto hace que sea crítico poder diagnosticar la presencia de un defecto de tamaño crítico porque la incapacidad de hacerlo puede exponer a los pacientes a retrasos innecesarios en el manejo o riesgos de cirugía que pueden no ser absolutamente necesarios.

No existe una definición estándar de un defecto de tamaño crítico. Los defectos pueden evaluarse tanto en términos relativos como absolutos y varían si se consideran modelos animales o humanos. En general, un defecto de "tamaño crítico" se considera como uno que no sanaría espontáneamente a pesar de la estabilización quirúrgica y requiere una intervención quirúrgica adicional. En una encuesta de los miembros de la Asociación de Trauma Ortopédico para determinar varios aspectos del tratamiento definitivo y los materiales utilizados para el injerto en defectos óseos segmentarios de "tamaño crítico", No se definió el tamaño o volumen preciso de hueso que comprende un defecto óseo de tamaño crítico. Esta ausencia de definiciones estándar se observa consistentemente en toda la literatura y ha dado lugar a opiniones contradictorias sobre cómo manejar a los pacientes.

Las pautas generales que se han sugerido en la literatura incluyen una longitud de tamaño de defecto superior a 1-2 cm y una pérdida superior al 50% de la circunferencia del hueso.Sin embargo, esto se ve afectado por la ubicación anatómica del defecto y el estado de la envoltura de tejido blando que lo rodea. También existe controversia para los defectos óseos en modelos animales utilizados en estudios preclínicos. Algunos han sugerido que un defecto de tamaño crítico en un modelo animal es la herida intraósea de menor tamaño en un hueso y especie de animal en particular que no sanará durante la vida útil del animal o un defecto que muestre menos del 10% de regeneración durante la vida útil del animal.

También es necesario darse cuenta de que una falta de unión no es lo mismo que un defecto de tamaño crítico. En una falta de unión, hay una señalización celular y molecular deteriorada e inestabilidad biomecánica, a menudo sin un espacio óseo versus un defecto de tamaño crítico, donde a menudo hay una biología adecuada pero una incapacidad para reemplazar la pérdida ósea sustancial que puede complicarse por el entorno de tejidos blandos y la demografía del paciente. Los defectos óseos críticos pueden convertirse en no sindicatos atróficos debido a la naturaleza de la fractura, con vascularidad alterada y lesión en los tejidos blandos, mientras que una falta de unión atrófica puede ocurrir sin ninguna pérdida de hueso inicialmente. Un defecto óseo de tamaño crítico siempre requerirá manejo del defecto, mientras que una falta de unión puede o no requerir manejo con un injerto óseo.

Existen numerosos factores que afectan los defectos óseos y su "tamaño crítico" depende del tamaño absoluto versus relativo, ya sea que haya pérdida circunferencial de hueso, la ubicación anatómica (diafisario / metafisario / articular), el entorno de los tejidos blandos, incluida la lesión del periostio y los músculos circundantes, la edad y la presencia de enfermedades crónicas y otras comorbilidades.1 Estos factores asociados son evidentes cuando se trata de traducir o extrapolar los hallazgos de modelos animales, donde las osteotomías dobles y el daño mínimo de los tejidos blandos se usan comúnmente en escenarios humanos que se complican por el mecanismo de lesión, el entorno de los tejidos blandos, las infecciones y la demografía del paciente. En este último caso, un defecto mucho más pequeño puede ser crítico en virtud de los numerosos otros factores que pueden estar asociados con la lesión.

Los defectos de tamaño crítico requieren una reconstrucción planificada y el tratamiento biológico estándar de oro ha sido el injerto óseo de cresta ilíaca. Existen numerosos inconvenientes del injerto óseo autógeno, por lo que es de vital importancia determinar qué defectos sanarán sin tratamiento adicional. La influencia de la localización anatómica se observa cuando se considera el resultado de defectos segmentarios del fémur versus la tibia. Los defectos segmentarios del fémur a menudo tienen un buen ambiente de tejidos blandos y se ha reportado una curación espontánea de defectos segmentarios de 6-15 cm de largo.

Por el contrario, se han reportado malos resultados con la falta de cicatrización espontánea con defectos mucho más pequeños en la tibia, cuando el tamaño del defecto es superior a 1-2 cm y superior al 50% de la circunferencia cortical. El problema es que la mayoría de los defectos segmentarios ocurren en la tibia (>60%) y ocurren en la diáfisis (>60%).2 La diáfisis de la tibia es un área con poca cobertura de tejidos blandos y suministro de sangre limitado.

En el ensayo SPRINT, 37 de 1225 pacientes (3%) con fracturas tibiales tratadas con clavos intramedulares tenían un defecto de tamaño crítico definido como mayor de 1 cm de longitud y >50% del diámetro cortical y 47% lograron unión sin tratamiento adicional. En este estudio, los pacientes con un defecto de tamaño crítico tenían más probabilidades de tener un mecanismo de lesión de alta energía, fractura AO-OTA tipo 42 B o C, y ubicación que involucraba el tercio medio de la tibia y tenían más probabilidades de tener peores resultados basados en el paciente. Los autores concluyeron que debido a que los defectos diafisarios tibiales de> 1 cm y> 50% de circunferencia cortical se curaron sin cirugía adicional en 47% de los casos, esta definición de un defecto de tamaño crítico no era "crítica".También concluyeron que se requería más investigación para determinar qué factores predicen la unión para evitar la cirugía secundaria innecesaria.Cuatro

En un estudio de clavado intramedular de intercambio realizado por Court-Brown para la no unión tibial aséptica, se observó que la pérdida ósea era importante en el desarrollo de la no unión después del clavado intramedular tibial.12 En las fracturas de Gustilo III B con pérdida ósea insignificante (<50% de la circunferencia tibial y <2 cm de defecto), hubo una tasa de unión del 61,5%.Con pérdida ósea significativa (> 50% de la circunferencia tibial y defecto > 2 cm), Hubo una tasa de unión del 0%. Robinson y sus colegas también descubrieron que la pérdida ósea menor que involucraba el 25%-50% de la circunferencia cortical de cualquier longitud o el 50%-99% de la circunferencia hasta 25 mm podría controlarse sin cirugía.Nuestros servicios

En un estudio retrospectivo de cohortes de eje tibial diafisario abierto, las fracturas con un espacio óseo de 10-50 mm > o = al 50% de la circunferencia tratada con una uña intramedular por Haines tamaño del defecto, y la infección fueron los principales determinantes del resultado. La brecha ósea aparente radiográfica (RABG) se determinó midiendo la brecha ósea en cada corteza y promediando más de 4 cortezas. Las fracturas que alcanzaron la unión tuvieron un RABG de 12 ± 1 mm versus 20 ± 2 mm en aquellas que pasaron a ser una no unión. Un RABG de 25 mm fue el umbral óptimo para discriminar entre los resultados de la unión y la no unión. Las fracturas con un RABG de <25 mm lograron unión mucho más frecuentemente que aquellas con huecos > o = a 25 mm (54% vs. 0%), respectivamente, y el RABG más alto en un paciente que logró unión fue de 24 mm. En este estudio, factores como edad, sexo, tiempo hasta la cirugía, clasificación de fracturas abiertas, número de procedimientos, complementos adicionales, diabetes, presencia

La falta de coherencia en la literatura también se ve porque se relaciona con el manejo de defectos óseos. Los defectos menores (pérdida de 50% de circunferencia cortical y <2 cm de defecto), los defectos intermedios (pérdida de >50% de circunferencia cortical y 2-6 cm de defecto segmentario) y los defectos grandes (>6 cm de defecto segmentario) a menudo tienen tratamientos sugeridos muy diferentes que dependen de estas agrupaciones arbitrarias por tamaño de defecto. Sin embargo, el umbral para un defecto de tamaño crítico puede estar más en línea con 2,5 cm.

 

 

 

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